“家庭医生”来了吗？农村社区医生和居民契约服务关系研究_张奎力著_9787520373517

　　建立家庭医生签约服务制度是深入推进医疗卫生体制改革、健康扶贫工程及“健康中国”战略的重要途径和关键环节。围绕建立社区医生和居民契约服务关系这个目标任务，《“家庭医生”来了吗？农村社区医生和居民契约服务关系研究》从理论基础-实践经验-制度构建-理论构建的逻辑思路展开论述，分别回答了“为何要建-建的根基-如何去建”和“建的价值”的问题，旨在从学术上探寻一种既适合中国国情，又科学合理的契约服务关系——“健康守护人”制度模式。此外，着眼于西方相关理论与中国社区治理实践之间的巨大张力，该书提出了社区协商治理理论。

　　20世纪80年代，随着赤脚医生形式的瓦解，赤脚医生转变为个体性的乡村医生，乡村医生与农村居民之间的服务关系也演化成商品交换关系，农村居民从此步人漫长的自由择医时代。由于缺乏“健康守门人”制度模式，农村居民有病不敢医、有病不会医，不仅导致医疗卫生资源的浪费与医疗费用的攀升，而且导致患者疾病负担的加重与健康生命年的损失，以及医患关系的紧张与恶化。新医改以来，随着人们对“看病贵、看病难”问题的反思，以全科医生团队和家庭医生为形式的地方实践层出不穷。尽管新一轮医药卫生体制改革取得了不俗成效，但在通往综合性初级卫生保健之路上仍然面临新的挑战。中国已经认识到医改面临的新挑战及推进医疗卫生体系战略转变的必要性，国家先后出台一系列政策文件，推进以人为本的一体化卫生服务模式。中国旨在深化医药卫生体制改革、推进“健康中国”国家战略以及转变医疗卫生服务模式、建立分级诊疗模式的战略意图需要从学术上加以积极回应。因此，探寻一种既适合中国国情，又科学合理的契约服务关系.模式，成为当前学术界和实务界的一项重大关切。
　　本书的逻辑思路和基本框架是：首先提出目标任务是建立科学合理、连续协调的农村社区医生和居民契约服务关系.即“建什么”；其次是建立该契约服务关系的必要性和价值意义，即“为何建”；再次，以“去行政化”改革理念为指引，以社区治理和社会资本理论为理论基础，分析中国农村社区医生和居民服务关系的历史演变，调查试行乡村医生签约服务制度的典型县域，考察欧洲初级卫生保健服务和签约服医生和居民契约服务关系，即“如何建”；最后从中国丰富的社区治理实践中提炼出本土化理论，即社区卫生协商治理理论。
　　“健康守护人”制度模式的逻辑结构包括以自愿性、参与性、开放性、竞争性、激励性和整体性等基本原则指引下的关键步骤和支撑体系。其中，制度模式设计的关键步骤主要包括组建签约服务团队、注册签约、签约服务提供范围和方式、签约服务收付费和期满再选择等环节；支撑体系包括多元化的农村基层卫生服务人才队伍建设、以“按人头付费”为主的}昆合支付制度、以患者为中心的卫生服务纵向协作机制、以社区赋权为基础的社区卫生参与机制。有别于各地试点的“家庭医生签约服务”制度和许多国家实行的“健康守门人”制度，“健康守护人”制度模式自身蕴含着鲜明的独特性：一是它是一种自由开放式的守门人制度模式；二是它把签约服务寓于农村初级卫生保健改革中，整体推进农村卫生事业发展；三是它强调经济性激励与非经济性激励相结合产生内在动力；四是它以“健康社区”建设为目标、激发社区成员的广泛参与。
　　本书具有较强的应用和实践价值。建立农村社区医生和居民契约服务关系，不仅能够有效解决农村居民就医盲目和无序流动及由此带来的看病贵、看病难问题，推动建立健康、稳固和持久的医患关系，而且对于实现医疗卫生服务重心下移和医疗卫生资源下沉、使新医改能够平稳、可持续地趟过“深水区”具有积极的现实意义。此外，本书在理论上也尝试有所突破和建树，不仅提出构建农村社区医生和居民契约服务关系的“去行政化”改革新理念，提出从农村社区医生和居民共同参与、双向互动的层面构建契约服务关系的底层研究视角，而且把契约服务关系构建视为全面开启农村社区治理的“钥匙”，基于西方既有理论与中国社区治理实践之间的巨大张力，提出了社区协商治理理论，认为社区协商治理是开展有效的集体行动进而实现社区善治的关键。这些理论创新尝试既丰富和发展了初级卫生保健理论体系，也为推动社区治理与社会治理理论的进一步发展做出了独特的贡献。

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