《AJCC癌症分期指南》是一部国际上广为称誉的恶性肿瘤分期经典著作，首版于1977年出版，面市40多年以来，一直作为国际专业人员的临床诊治与预后重要依据。其分期基本原则由美国癌症联合委员会（AJCC）与国际癌症控制联盟（UICC）在各个层面上通过紧密协作而达成共识，从而形成了全球一致的肿瘤分期系统。本书根据已发表的临床研究文献更新，对每一个常见肿瘤类型均作格式化（TNM）格式化的分期并对分期的循证依据作详细阐述。《指南》主要根据人体部位进行分类（section），每个类别中的章节则针对具体肿瘤类型。其中基本的TNM分期部分采用表格形式表述。
《AJCC 癌症分期指南》第8 版:持续建立从基于“群体”到趋于“个性化”研究方法的桥梁
肿瘤分期在对抗肿瘤的事业中发挥着关键的作用。首先,肿瘤分期为患者与医师提供判断预后的关键基础和标准,辅助判断肿瘤确诊后控制的可能性以及确定疾病的最佳治疗方法。肿瘤分期也为对理解人群肿瘤发病率变化、症状初始时疾病程度及改善治疗的总体影响奠定了基础。肿瘤分期是肿瘤患者最为重要的分类工具,对临床试验的入组和临床研究数据的分析具有决定作用。对于从事肿瘤诊疗的临床医师和研究者而言,肿瘤分期提供了一致的命名方法,对于研究肿瘤的生物学行为、临床表现及综合管理至关重要。
改进分期系统的标准是一项永无止境的工作。为此,自1959 年以来,美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)一直努力地领导着这一方面的工作。AJCC 也和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)协作以维护这一全球广泛使用的分期系统。该系统主要根据原发肿瘤范围相关的解剖信息、区域淋巴结状态和远处转移存在与否(TNM 分类)对疾病程度进行分类。这种分类的基础由法国的Pierre Denoix 于20 世纪40 年代提出,并在20 世纪50 年代经UICC 成立的临床阶段分类和应用统计委员会正式确定。1959 年成立了AJCC以完善这项工作。
AJCC 于1977 年发布了第1 版癌症分期指南。自20 世纪80 年代以来,AJCC 同UICC 就相关工作进行了协调,就肿瘤分期的定义达成一致,并同时发布了AJCC 癌症分期指南和UICC 恶性肿瘤TNM 分类。指南的修订周期为6~8 年,这个时间框架可兼顾对肿瘤诊疗进展的收集及维持肿瘤登记系统的稳定运作。新版《AJCC 癌症分期指南》对2017 年1 月1 日或之后诊断的所有病例均有效。AJCC 所进行的工作,是通过成百上千名专业卫生从业人员(包括医师、人口学家、统计学家、癌症登记员、后勤人员和其他工作人员)持续不断的志愿奉献而完成的。在更新分期指南时,代表相关学科的志愿者参与组成了由临床医师主持的专家小组。这些专家小组根据现有证据并补充以专家共识,为分期系统的更新更改提出建议(参见第2 章“AJCC 癌症分期指南的结构”)。多年来,通过这些努力,TNM 分期系统已成为国际上收集、交流和交换肿瘤信息的全球标准,并被临床医师、肿瘤监测机构、登记员、研究人员、医疗行业、患者权益协会及患者广泛使用。
每一新版本《AJCC 癌症分期指南》的审查和修订过程变得日趋严格。每一后续版本都会为各部位疾病的分期系统或相关章节指定一个研究团队或“专家小组”进行编写。专家小组成员包括来自所有相关医学学科(外科、内科、放疗科、病理科和放射科等)的专家、肿瘤登记员、人口学家、统计学家及其他专业人士。AJCC 专家小组的成员构成是国际性的,每个小组至少包含一个UICC 代表人员。专家小组负责对当前分期系统下临床实践的数据进行重审、重组、验证和研究,当前系统的数据也是建立在该项工作的基础上。专家小组对分期系统进行的适当修改都反映在这一新版本中。AJCC 也第一次选建了七个核心组,每一核心组都有多学科成员参与,具有明确的角色和专业的知识。这些核心组为所有18 个疾病的专家小组提供服务,包括精准医学核心组、循证医学/ 统计学核心组、内容协调核心组、数据收集核心组、专业组织和协作核心组及管理核心组。对于这个新版本,编辑委员会致力于提高文档水平以解释变更原因和支持每项变更的循证等级。循证医学/ 统计学核心组建立了一个系统用于量化支持各主要分期建议的证据等级(参见第2 章)。支持分期系统的循证等级及其在下一版的持续改进因不同部位疾病而异。
对于某些疾病,特别是少见的肿瘤或首次提出分期系统的肿瘤,与预后相关的数据可能很少。在第8 版中,至少提出了12 个新的分期系统,这些系统基于单中心、大型国际队列研究的经验或其他有限的数据并补充以专家共识。虽然可能存在不完善处,新的不断发展的分类方案对于收集标准化数据以支持临床治疗及未来评估和改进相关分期系统至关重要。虽然各分期系统的科学结论各不相同,但这些系统仍然是新的随访数据和研究的基础,可为未来的系统提供信息。在整个第8 版分期系统中,当分期定义发生变化或提供新的定义时,AJCC 遵循透明原则,提供支持相关变化的循证等级(参见第2 章“AJCC 癌症分期指南的结构”,了解更多关于循证等级的信息)。
AJCC 的专家小组越来越多地使用现有数据或建立必要的关系来开发新的大型数据库以提供支持分期系统变化的高等级证据。比如,关于黑色素瘤的相关工作所引发的第7 版的变化及第8 版的改进,使用美国国家癌症数据库及监测、流行病学和结果(SEER)数据库评估结直肠分期系统,以及在胃癌中应用来自美国、欧洲和亚洲的现有数据库。目前也已建立其他小组以收集大的国际数据库以改进分期。第8版中改进分期的最佳实例,是国际间协作收集黑色素瘤的临床结果和分期数据、国际肺癌研究协会(IASLC)、全球食管癌协作组织(WECC)和眼肿瘤网络全球眼肿瘤数据库项目。
TNM 分期的一个主要挑战是肿瘤生物学知识的快速发展以及相较于解剖学分期可更准确预测临床结局和治疗反应的生物学因素的发现和发展。这些进展使一些肿瘤专家认为,TNM 已经过时,至少在临床实践中已不甚相关了。尽管这类观点具误导性,但现实情况是,疾病的解剖学范围仅仅是许多肿瘤的部分信息。将非解剖学预后因素纳入分期的前景引发了关于分期目的和结构的激烈争论。《AJCC 癌症分期指南》第1 版中描述TNM 系统分期的理念时指出:“它旨在提供一种方法,通过这种方式,可以在不同时间点将肿瘤状态的信息传达给其他人以协助治疗决策,并成为判断预后的因素。最终,它提供了用以比较相似和不同病例组的一种机制,特别是针对不同治疗方法的结果方面。”从一些人的角度来看,TNM 分期的目的是判断预后并判断在人口水平上改进治疗技术对预后的整体影响。毋庸置疑,实际上,AJCC 分期系统起到了分类患者的作用,并开始推动对不同肿瘤患者分层以行对应的治疗。随着时间的推移,这成为每个患者临床决策的重要因素。由于非解剖因素,特别是分子标记物在当前的基因组学和精确医学时代的相关性愈加显著,关于是否将其纳入预后(判断结果)和预测因素(预测对特定治疗的反应)以使分期系统在个体水平而不仅仅是群体水平的相关性更高的争论仍在继续。
从《AJCC 癌症分期指南》第6 版始,非解剖因素已被添加至判断分期分组的指标。相关标志物对临床医师制订治疗方案具有重要作用,已逐步被纳入分期系统中。如胃肠道间质瘤分期系统中的核分裂率和前列腺癌分期系统中前列腺特异性抗原和Gleason 评分(第6 版和第7 版)。这种不再依靠单纯解剖学信息的转变在当前版本仍有延续。在所有章节中,增加了一些包含非解剖因素的新内容,例如预后因素的详细列表、认可的风险评估模型(对某些肿瘤)以及临床试验分层的重要因素。整体方法的详细介绍见第2 章“AJCC 癌症分期指南的结构”,第8 版AJCCTNM 编辑委员会将这一版本视为继续建立从“基于人群”的研究方法到更“个性化”研究方法的重要桥梁。
另需明确说明的是,保持肿瘤分期的解剖学基础至关重要。在大多数疾病中,疾病的解剖学范围仍是预后的关键因素,也是最强的预后相关性因素。此外,有必要联系过去的数据,以评估肿瘤发病率的变化趋势以及筛查/ 治疗进展引起的相关影响,并在全球范围内对尚无法收集或未收集非解剖因素的机构运用与比较相关分期系统。因此,本版《AJCC 癌症分期指南》就非解剖因素的算法仅将其用作传统基于解剖学TNM 分期的辅助修饰,以得到预后分期组。这些非解剖因素不用于对T、N、M 的分类。
《AJCC 癌症分期指南》第8 版的工作涉及临床和诊断肿瘤学、肿瘤登记、人口监测和统计学机构等各领域的许多专业人员。大部分工作是没有报酬的奉献,我们非常感激并意识到,若没有无数个人及专业团队在癌症护理、奉献精神、专业精神和时间承诺方面的协同,这项工作是无法实现的。我们感谢各疾病专家小组和核心组主席和副主席的领导和支持。我们还要特别感谢卓有能力、敬业和高效的AJCC 行政人员: 负责整个项目行政监督的《AJCC 癌症分期指南》第8 版项目经理兼执行编辑的Laura Meyer Vega;负责审查第8 版开发过程中的分期规则和数据收集流程建议的AJCC 技术专家兼技术编辑Donna Gress;AJCC 电子制作管理员、负责协调插图和SharePoint 设施的Ashley Yannello;负责规划癌症分期系统的教育和推广工作的AJCC 教育和产品开发管理员Chantel Ellis;负责协调电话/ 网络会议和面对面会议的AJCC 协调员Judy Janes 与负责协调所有行政人员职能的AJCC 经理Martin Madera。
我们相信这个经过修订、更新、扩展的第8 版分期指南,通过新型的电子和书面的传播途径,将成为患者和医师们在对抗肿瘤中的强大资源。我们已在精确/ 个性化分子肿瘤学时代取得了进一步的进展,因此我们希望本版《AJCC 癌症分期指南》能够为未来的肿瘤分期提供概念框架和基础。
主编:Mahul B. Amin编辑委员会成员:Stephen B. Edge、Frederick L. Greene、Richard L. Schilsky、Laurie E. Gaspar、Mary Kay Washington、Daniel C. Sullivan、James D. Brierley、CharlesM. Balch、Carolyn C. Compton. Kenneth R. Hess、Jeffrey E. Gershenwald、J. MilburnJessup、Martin Madera、Elliot A. Asare、Donna M. Gress、Laura Meyer Vega、David RWinchester、Robert K. Brookland、David R. Byrd(译者邱献新 审校陆嘉德)
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