外科专科医师临床实践指南：结直肠外科学（第4版）_（英），菲利普斯，（Robin K.S.Phillips）著王杉，等译_9787565905476

　　《外科专科医师临床实践指南：结直肠外科学（第4版）》在循证医学基础上，整合了近年来的最新进展，最新手术和治疗方法，以期达到提高外科医师技术水平，更新专业知识的目的。该书可作为普通外科专科医师的教学用书。

　　而且，结肠的血运是多变的。在60/0的病例中，患者的结肠左动脉阙如，其脾曲的血供来自结肠中动脉；在22%的病例中，患者结肠中动脉阙如，其脾曲的血供来自结肠左动脉和结肠右动脉。肿瘤手术是需要切除瘤体、其动脉血供及其伴行的淋巴引流，那么明智的办法是把右结肠动脉、结肠中动脉、左结肠动脉一并切除，这就必须进行扩大的右半结肠切除术。
　　因为这些原因，笔者更倾向于扩大的右半结肠切除术，通过乙状结肠和活动的血运良好的回肠吻合。但是必须强调，必须根据个体解剖选择术式，最重要的是无张力吻合和血运良好，证据是出血活跃和离断的肠管末端颜色良好。
　　大肠癌组织（The Large Bowel Cancer Project）发现，不论分期与临床表现如何，脾曲癌患者有很高的复发率，预后也更差，这也许反映了首次治疗中手术的不充分35。进展期肿瘤
　　如肿瘤局部有进展，只要外科医师能够切除邻近受累及的器官，像输尿管、十二指肠、胃、脾、小肠、膀胱以及子宫，仍然可获得根治性切除（Cleveland Clinic的Ruper Turnbull将累及其他器官的肿瘤分类为DukesD期，他治愈了许多此类肿瘤）。另外，约5%的女性患者会有卵巢的肉眼转移，另有20/0会有镜下转移。因此，有些外科医生对患结直肠癌的女性常规行卵巢切除术。
　　对于确实无法切除的结肠肿瘤，如果病变在右半结肠，选择回结肠短路手术也许是合适的；如果病变在远端结肠，则可以选择旷置手术。对于多发结肠肿瘤，可以考虑次全切或全切手术。右半结肠切除术
　　笔者偏爱于所有结肠切除术均采取正中切口，因为这种切口不损伤任何肌肉，并且能暴露腹腔和盆腔所有部位。对于右半结肠切除术，将切口的2/3设计在脐上比较有利，因为这便于分离结肠肝曲。
　　术者站在患者左侧，右侧结肠被翻向正中，同时分离右侧结肠旁沟的腹膜，从盲肠端分离到肝曲，在肝曲远端进入小网膜，在胃网膜弓之下分离大网膜直到准备分离的横结肠。接着将右侧结肠牢固地翻向正中线，用电刀小心分离结肠系膜与后腹壁之间，注意不要损伤十二指肠。然后，就能安全分离输尿管与性腺血管了。先仔细辨认肠系膜上血管，在结肠右动脉及回结肠动脉起源处结扎并切断。清理离断部位的肠壁，用一把肠钳钳夹，再用软钳分别钳夹小肠的近端与远端，这样在肠钳上切断小肠，并送病理。左半结肠切除术
　　采取长的正中切口，从脐上延续到耻骨上。术者仍然站于患者的左侧，第一助手将乙状结肠翻向中间，用电刀将乙状结肠与降结肠外层的腹膜分离直到白线。这时能看到系膜与腹膜反折之间的结构，一助牢固地将肠管向中间牵拉，同时术者用纱布或镊子向相反方向牵拉，两者相互配合以进一步分离。
　　这种操作方法能确保输尿管与性腺血管的分离。必须小心地识别下腹部神经，并与系膜分离开，否则当吻合上段直肠时可能损伤它们。脾曲必须游离，最好是通过从横结肠上解剖出大网膜，继续向外分离到脾曲。然而，如果肿瘤位于脾曲，那么建议分离胃结肠韧带，并取网膜做切片。不论是哪种情况，牵拉脾的腹膜系带都存在脾撕裂的危险，尽管非常谨慎，有时脾切除还是必要的，如果是小的撕伤，采用止血药物如氧化纤维素也是有效的。
　　一旦左侧结肠游离之后，通过分离主动脉上的腹膜直到十二指肠的第四部分，就可以分离出肠系膜下动脉的根部，结扎并切断。为达到完全的游离，在胰腺下缘分离肠系膜下静脉是必要的。这样结肠就分离完毕，就像前述右半结肠那样，在合适的地方离断横结肠，在降乙结肠交界处离断结肠。
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