消化内镜疑难病例精粹_陆星华_9787811166163

　　《消化内镜疑难病例精粹》内容取自北京医学会消化内镜学会收集的来自北京市各大医院病例读片资料，参加编写的人员都尽了最大努力，力图将最好的图像奉献给大家，但由于时间仓促，仍感不足，还望读者予以谅解。尽管如此，《消化内镜疑难病例精粹》如能对内镜工作者有所帮助，所有编者将深感欣慰。《消化内镜疑难病例精粹》由三部分组成：图片、病例点评及疑难病例讨论。与其他图谱的不同点在于《消化内镜疑难病例精粹》密切结合临床，对疑难、罕见病例进行了细微分析，明确了诊断及处理方法，希望读者有所收获。
　　《消化内镜疑难病例精粹》是北京医学会消化内镜学会全体委员们共同努力的结晶。

　　结合病史及检查治疗结果，考虑本例患者病程发展过程为：胆管结石一胆道梗阻合并感染一产生肝顶部脓肿一膈下脓肿一脓肿破裂后穿破膈肌进入胸腔一胆管支气管瘘并肺部感染。肝脓肿的形成一方面与胆管梗阻继发感染有关，也和患者老年、长期慢性病营养状态不佳、身患糖尿病自身免疫功能下降有关，整个疾病发展可能经历了较长的时间。对于这例惠者而言，膈下引流与ERCP取石并胆管引流治疗是改变病程，导致最终痊愈的关键。胆管支气管痿由Peacock在1850年首次报道（1例肝包虫病患者），Ochsner 1938年总结453例细菌性肝脓肿中胆管支气管瘘发生率为4%，我国俞友铭等在1994年报道573例肝包虫患者中的发生率为3.2%，而2004年包士廷等研究发现在613例肝脓肿中发生率为2.8%。常见的引起胆管支气管瘘的病因包括：肝包虫囊肿、阿米巴肝脓肿、胆道梗阻合并感染（即胆管结石并发肝脓肿、膈下脓肿）、创伤（外伤、手术）及先天异常。临床以咳嗽、咳胆汁性痰、胸痛为主要表现，多伴有胆道梗阻症状。主要检查方法包括：痰中胆红素测定（证实为胆汁性痰），胸部X片线可以发现右膈上抬、胸腔积液、肺不张或肺部感染等征象，腹部B超和CT能够发现肝或膈下脓肿、胆结石，最终确诊依赖于ERC或PTC发现造影剂进入胆管后越过横膈进入肺内，部分患者可以见到支气管显影。治疗关键在于引流脓肿、解除胆道梗阻，需要结合患者病情综合考虑选择外科手术、放射科介入或内镜下治疗，有时可以几种方法相结合，其中ERCP下EST取石并引流在解除胆道方面有很好的效果。随着医疗水平的发展，胆管支气管瘘的预后有了显著改善，1983年何振平等报道的死亡率为65.6%，到2004年，包士廷报道的17例患者中仅有4例死亡，列亡率为23.5%。

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